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Intake Report (구조 요청 신청서)

담당/직책

작성일

1. 구조 대상자 개요

* 부분은 꼭 작성 부탁드립니다.

* 인적사항

국가/도시
이름		불법체류사유
연락처		불법체류기간
현재주소
한국 주소

* 추천인

성명		연락처
소속 기관		이메일
기관 주소

* 가족사항

성명	관계	나이	연락처

상세내용

구조 예산안

세부항목	산출근거	금액

합계

2. 세부사항

* 현지 생활 현황

* 건강상태

* 귀국 후 계획

* 사례 접수 경위

전문가 의견

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